Немного истории. Идея использования чек-листа пришла из авиации. Причиной создания послужил случай неудачных испытаний самолета Boeing в 1935 году из-за ошибки пилота. Ошибка произошла из-за того, что самолет оказался сложнее, чем предыдущие.
Этот случай мог привести компанию Boeing к банкротству, однако группа летчиков-испытателей выработала простое и изящное решение, которое позволило успешно пилотировать сложные самолеты.
Таким решением был простой, краткий и четкий чек-лист, содержащий вопросы, на которые пилот должен поэтапно отвечать при взлете, в полете и при посадке. Вопросы умещались на одной небольшой карточке.
В 2007 году американский хирург Атул Гаванде принимал участие в проекте ВОЗ по уменьшению смертности и осложнений после хирургических операций. К нему за помощью обратились сами чиновники, обеспокоенные тем фактом, что параллельно с ростом количества хирургических операций во всем мире заметно снижается качество постоперационного ухода.
Решая обозначенную чиновниками проблему, Атул Гаванде обратил внимание на событие января 2009 года, которое в СМИ назвали «чудом на Гудзоне». Из нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия вылетел самолет со 155 пассажирами и во время рейса столкнулся со стаей гусей, в результате чего оба двигателя отказали. Катастрофа, казалось, была неминуема, но экипаж проявил удивительный профессионализм, сумев посадить борт на реку Гудзон. «Настоящий герой», так называли заголовки газет командира экипажа Чесли Салленбергер, хотя он сам сказал, что удачная посадка — вовсе не его заслуга.
Разбирая ситуацию выяснилось, что от гибели пассажиры спаслись благодаря слаженной работе всего экипажа, который умело использовал в критической ситуации чек-листы, а также благодаря их способности быстро оценивать ситуацию и правильно распределять ответственность между всеми участниками процесса.
Идея, которую озвучил Атул Гаванде, выражалась в следующем: наша память слишком несовершенна, а потому даже профессионалы высочайшего уровня могут совершить непоправимую ошибку. И случиться это может не только в медицине, но и в строительстве, производстве и других сферах. Если кто-то считает, что безопасность, например, нефтехимического завода, зависит только от применения передового оборудования и использования новейших технологии при контроле технологических процессов, то он жестоко ошибается. Вся проблема состоит в том, что при увеличении количества получаемой нами информации, ухудшилось качество её восприятия, т.е., как пишет Атул Гаванде, «объем и сложность полученных знаний мешают нам правильно, безопасно и надежно воспользоваться их плодами. Знания, когда-то давшие нам свободу, прекратились в наше бремя».
В такой ситуации необходима стратегия, учитывающая накопленный опыт и человеческие недостатки, которая заключается в использовании «чек-листов», специальных карточек со списком действий, которые необходимо совершить, чтобы избежать негативных последствий.
Итак, для этих целей был разработан чек-лист, предусматривающий в совокупности 19 контрольных проверок. Эксперимент проводился в восьми больницах, четыре из них относились к ведущим медицинским центрам мира, — вСиэтле, Торонто, Лондоне и Окленде. Четыре остальные больницы отличались высокой нагрузкой и нехваткой сотрудников и ресурсов. Они были расположены в Маниле, Аммане, Нью-Дели, Ифакаре.
До внедрения чек-листов было проведено исследование уровня послеоперационных осложнений, и результаты оказались неутешительными – общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21%, которые иногда приводили и к летальному исходу. Исследование также показало, что даже самые лучшие специалисты в 6% случаев (то есть при оперировании одного из 16 больных) пропускают один из шести необходимых этапов, направленных на повышение безопасности операций.
Основная проблема при внедрении стратегии «чек-листа» заключалась в отношении к ним людей, выражаемое в нежелании выполнять бесполезную (как им казалось) работу. На самом деле значение чек-листов они недооценивали. Так итоговые результаты проведенного исследования были обнадеживающими: частота серьезных послеоперационных осложнений после введения чек-листа уменьшилась на 36%, а смертность – на 47%, а число инфекций сократилось почти вдвое.
После публикации результатов исследования многие медицинские учреждения стали активно внедрять чек-листы. Несмотря на скепсис и сопротивление ряда медицинских работников, в целом 80% опрошенных сотрудников больниц сообщили, что внедрение чек-листов сделало процесс оперирования безопаснее и позволило избежать многих хирургических ошибок. В то же время на вопрос «Если бы вам делали операцию, то вы хотели бы, чтобы врачи воспользовались чек-листом?» утвердительно ответили 93% опрошенных.
Чтобы работа была выполнена правильно и никому не навредила, нужно быть уверенным в том, что вся цепочка необходимых действий, ведущих к требуемому результату, будет выполнена без ошибок. Отсюда вытекает закономерный вывод о том, что использование чек-листа – новый подход, который учитывает и профессиональный опыт людей и в то же время роль человеческого фактора.
Чек-лист – перечень контрольных вопросов/заданий/критериев, с помощью которых становится понятной последовательность действий для выполнения какой-либо задачи. При грамотном применении чек-лист может стать эффективным средством для предотвращения ошибок, вызванных влиянием человеческого фактора – невнимательностью, забывчивостью, недосмотром, несогласованностью действий.
Несмотря на кажущуюся простоту решения, исследования показывают, что его внедрение дает ощутимый эффект в таких областях человеческой деятельности, как медицина, авиация, бизнес, финансы, действия при чрезвычайных происшествиях и многие другие. Даже психологи отмечают тот факт, что при работе требующей последовательности действий, сосредоточенности, не стоит полагаться только на память и внимательность при ее выполнении. Часто бывает такая ситуация, когда работник помнит о том, что нужно сделать, но не делает этого, вследствие того, что считает не имеющим значения.
Внедрение чек-листа способно решить все эти проблемы, так как его применение предполагает чёткую последовательность, упрощает проверку и заставляет придерживаться плана выполнения всех необходимых шагов.
Чек-лист может быть полезным как для молодых специалистов, так и для опытных профессионалов. Однако важно понимать, в каких случаях чек-листы полезны, а в каких – нет. Отметим три типа проблем:
- Простые. Например, приготовление пирога, когда достаточно один раз освоить порядок действий, чтобы оно получалось в дальнейшем.
2. Сложные. Например, запуск ракеты на Луну. Когда требуется много узкоспециализированных специалистов, часто возникают неожиданные трудности. Сложную задачу можно разбить на несколько мелких, но готовый рецепт, в отличие от приготовления пирога, всегда будет отсутствовать.
3. Сверхсложные. Например, воспитание ребенка. Каждый ребенок уникален, поэтому к разным детям нужны разные подходы, и что хорошо для одного, не годится для другого.
Понятно, что чек-лист наиболее эффективен в решении простых проблем (правильное оформление и сбор документов, запоминание плана защиты в суде, соблюдение процедур). Однако и врешении сложных задач, таких как строительство зданий, чек-листы также доказали свою эффективность. Несмотря на то что в проектировании участвует множество людей различных специальностей, необходимо сводить воедино очень разные вещи, а после этого воплощать в реальное сооружение и координировать выполнение всех операций, в основном строители со всем этим справляются. График строительства с расписанными в нем задачами и сроками, по сути, тот же чек-лист. Его использование предполагает ежедневную проверку на соответствие выполненных работ графику. Также во избежание отсутствия координации и недостатка коммуникаций существуют еще графики обсуждений, которые определяют кто, с кем, когда и по какому поводу должен обсуждать состояние дел и предоставлять необходимую информацию до того, как начнется очередной этап строительства.
Чек-листы нашли своё успешное применение в деятельности инвесторов (которые с помощью чек-листов избегают принятия непродуманных решений, основанных на эмоциях); в ресторанах высокой кухни (где для каждого клиента разрабатывается свой чек-лист, содержащий главные сведения о заказе, времени подачи блюд, пожеланиях клиента, имеющейся у него аллергии); и даже в гримерке у лидера рок-группы Van Halen Дэвида Ли Рота, который включает в перечень требований к организаторам концертов необходимость убирать из банки с M&Ms коричневые конфетки. Несмотря на кажущуюся абсурдность, несоблюдение последнего требования говорит группе о том, что принимающая сторона, возможно, также недобросовестно подошла к организации концерта и настройке сложного оборудования.
Признаки хорошего чек-листа
Составление чек-листов — своего рода работа, и работа непростая. Чек-лист принесёт немного пользы если будет разработан кабинетным работником, который видит реальные бизнес-процессы только из окна своего кабинета. От такого чек-лист будет больше вреда, т.к. работник отвлекается от выполнения своей непосредственной работы, занимаясь заполнением ненужных бланков.
Выделим следующие критерии, которым должен удовлетворять хороший чек-лист:
— Чек-лист точным, простой и краткий. Нельзя допускать расплывчатых формулировок.
— Для составления чек-листа желательно привлекать работника, который непосредственно задействован в операциях, для которых составляются чек-листы.
— Не стоит также пытаться перечислить в чек-листе все. Нужно указывать только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный профессионал.
— Не рекомендуется делать чек-лист длинным. Лучше, если он будет помещаться на одной странице.
— Для выделения текста лучше использовать прописные и строчные буквы, а не различные цвета, что может привести к отвлечению внимания.
— Также чек-лист крайне желательно испытать в реальной обстановке, для того чтобы выявить слабые места и затем его доработать.
Чек-лист обязательно должен пересматриваться и совершенствоваться. Поэтому на всех чек-листах указывается дата их выпуска.
Безусловно, внедрение чек-листов будет вызывать сопротивление просто по причине того, что люди не любят соблюдать протоколы и опасаются стать бездушными роботами. Задача чек-листа не сводится к автоматизации деятельности, и он не направлен на принижение значения роли таланта и профессионализма исполнителя. Напротив, если чек-лист составлен правильно, то он избавляет человека от рутинных действий, которыми не должен заниматься его мозг, позволяя ему уделять внимание более сложными делам. Но надо помнить, что чек-листы — это не инструкции, они не служат цели определения, как выполнять ту или иную работу. Как пишет Атул Гаванде в своей книге «Чек-лист»: «Чек-лист — это всего лишь пособие. Если он не помогает, значит, при его составлении были допущены ошибки. Но если чек-лист может помочь, то мы не должны упускать такую возможность».
Прежде чем принять решение о разработке чек-листов для облегчения работы по охране труда, надо определиться, а действительно ли работа с чек-листами упростит вашу работу. Если в организации уже существует «определённое» разнообразие документов по охране труда, которые появляются по результатам проверок и аудитов (акты, предписания, рекомендации, листы несоответствия), то внедрение ещё и чек-листов приведёт как минимум к увеличению бумагооборота и времени, затрачиваемого на подготовку ответов на выявленные нарушения или, полностью парализует всю и без того запутанную деятельность по ОТ.
Важно определиться, какие из форм документов по итогам проверок, реально способствуют своевременному реагированию на возникающие опасности. Во многих организациях предписания об устранении выявленных нарушений выдаются с систематическим постоянством и как итог – «воз» нарушений по ОТ «и ныне там». Нарушения часто носят однотипный характер (не использование работником СИЗ, отсутствие защитных ограждений, не прохождение инструктажей по ОТ и т.д.). Когда встречаются такие одни и те же повторяющиеся нарушения, вывод один – система управления охраной труда в организации отсутствует. Использование в такой неэффективной работе чек-листа будет нецелесообразным, т.к. рабочее место не соответствует требованиям безопасности, а также не решены организационные задачи по охране труда, в части прохождения работников инструктажей, стажировки и проверки знаний по ОТ. Применение чек-листа будет уместно в тех случаях, когда рабочее место соответствует требованиям безопасности, что позволит определить действует ли работник безопасно или совершает опасные действия.
Если же решение о составлении чек-листов принято, то начинаем с того, что определяем где, на каких рабочих местах, они будут использоваться. Определяем периодичность проведения проверок и ответственного исполнителя (Пример 1), после чего составляем и утверждаем форму чек-листа (Пример 2).
Пример 1
| № п/п | Подразделение | Должность | Периодичность | Проверяемое структурное подразделение | Что проверяется |
| 1 | Администра-ция | Начальник хозяйственного отдела | 1 раз в месяц | Склад | Погрузочно-разгрузочные и складские работы |
| 2 | Отдел охраны труда | Инженер по охране труда | 1 раз в месяц | Любой участок | |
| 3 | Служба главного механика | Механик по оборудованию | 1 раз в месяц | Ремонтно-механический участок | Выполнение работ на оборудовании |
| 4 | Служба главного механика | Механик по транспорту | 1 раз в месяц | Транспортный участок | Ремонт и ТО автотранспортных средств |
| 5 | Участок производства металлоконструкций | Начальник цеха упаковки и отгрузки | 1 раз в месяц | Участок упаковки и отгрузки | Работы по упаковке, работа с грузоподъёмными механизмами |
При заполнении чек-листа очень важную роль играет общение специалиста, проводящего поведенческий аудит безопасности (ПАБ) с работником. Ниже представлена памятка, как общаться с работником.
| Проведение ПАБ с персоналом, работающим безопасно | Проведение ПАБ с персоналом, работающим небезопасно |
| Шаг 1. Начните контакт с позитивного (положительного) комментария о том, что работник делал безопасно | Наблюдайте некоторое время, решите, как безопасно обратиться к работнику, остановите опасное действие. Шаг 1. Начните разговор с того, что работник делал небезопасно |
| Шаг 2. Признайте положительный эффект от действий работника по недопущению травматизма | Шаг 2. Обсудите возможные последствия опасных действий и более безопасные способы работы |
| Шаг 3. Постарайтесь вовлечь работника в разговор вопросом о безопасности (собрания по ОТ, предложения по улучшению) | Шаг 3. Добейтесь согласия выполнять работу безопасно |
| Шаг 4. По окончании разговора поблагодарите работника | Шаг 4 Обсудите другие аспекты безопасности |
| Шаг 5 Поблагодарите работника |
Пример 2
| ЧЕК-ЛИСТ ПО ОХРАНЕ ТРУДА И ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ | |||||
| Объект | «__»______20__ Дата | ___ч._____мин. Время | |||
| Проверяемый участок | |||||
| Производимые работы/ профессия работника | |||||
| Исследуемый параметр | Соотв. | Несоотв. | Примеча ние | ||
| 1 | Состояние, применение средств индивидуальной защиты | ||||
| 1.1 | Одежда защитная | ||||
| 1.2 | Специальная обувь | ||||
| 1.3 | Перчатки | ||||
| 1.4 | Защитная каска | ||||
| 1.5 | Средства защиты органов слуха (наушники, беруши) | ||||
| Страховочная система от падения с высоты: | |||||
| 1.6 | Предохранительный пояс | ||||
| 1.7 | Страховочная привязь | ||||
| Средства защиты органов зрения: | |||||
| 1.8 | Маска защитная | ||||
| 1.9 | Очки защитные | ||||
| 1.10 | Щиток защитный | ||||
| 1.11 | Средства защиты органов дыхания (респиратор) | ||||
| 1.12 | Состояние СИЗ | ||||
| 2 | Организационные мероприятия при производстве работ | ||||
| 2.1 | Проведение инструктажа (первичного, повторного, целевого, внепланового) | ||||
| 2.2 | Своевременность прохождения проверки знаний работником | ||||
| 2.3 | Соответствие между тем какую работу обязан выполнять работник согласно своей профессии и фактически выполняемой работой | ||||
| 2.4 | Состояние проходов, проездов | ||||
| 2.5 | Порядок и чистота, уборка рабочего места | ||||
| 2.6 | Наличие инструкций по охране труда по профессиям и видам работ | ||||
| 3 | При работе со сварочным аппаратом | ||||
| 3.1 | Наличие группы по электробезопасности (не ниже II) | ||||
| 3.2 | Наличие наряда-допуска на выполнение работ (при необходимости) | ||||
| 3.3 | Состояние оборудование (целостность аппарата, баллонов, регулирующей арматуры, рукавов) | ||||
| 3.4 | Своевременность проведения испытания инструмента, наличие соответствующей маркировки об испытании (на аппарате, редукторе) | ||||
| 3.5 | Своевременность проведения испытания вспомогательного оборудования, наличие соответствующей маркировки об испытании | ||||
| 3.6 | Исправность защитных устройств (экраны, кожухи) | ||||
| 4 | При работе с грузоподъемными механизмами | ||||
| 4.1 | Соблюдение сроков проведения техосвидетельствований (наличие надписей ЧТО, ПТО) | ||||
| 4.2 | Наличие схем строповки и складирования на рабочих местах | ||||
| 4.3 | Наличие исправных грузоподъемных приспособлений (стропы, захваты, траверсы) | ||||
| 4.4 | Выполнение работ лицами имеющим допуск к работе с ГПМ (наличие удостоверения стропальщика, машиниста крана, машиниста автогидроподъемника) | ||||
| 4.5 | Соблюдение требований безопасности при погрузочно-разгрузочных работах (нахождение работников под грузом, в кузове при погрузке-разгрузке) | ||||
| 5 | Использование инструмента и приспособлений | ||||
| 5.1 | Состояние инструмента | ||||
| 5.2 | Своевременность проведения испытания электрического инструмента, наличие соответствующей маркировки об испытании | ||||
| 5.3 | Состояние приспособлений | ||||
| 6 | При работе на станках | ||||
| 6.1 | Наличие защитных ограждений, блокировок | ||||
| 6.2 | Исправность контрольно-измерительных приборов | ||||
| 6.3 | Читаемость обозначений на пульте управления | ||||
| 7 | При работе на высоте | ||||
| 7.1 | Соответствие лесов, подмостей, лестниц требованиям безопасности | ||||
| 7.2 | Наличие коллективных средств защиты от падения с высоты. | ||||
| 7.3 | Наличие страховочной привязи (предохранительного пояса) и правильное применение | ||||
| 8 | Электробезопасность | ||||
| 8.1 | Электрооборудование регулярно проверятся и осматривается | ||||
| 8.2 | Электрооборудование заземлено | ||||
| 8.3 | Персонал работающий с электричеством имеет соответствующую группу по электробезопасности | ||||
| 9 | Пожарная безопасность | ||||
| 9.1 | Порядок действий в случае пожара разработан | ||||
| 9.2 | Работники знают порядок действий в случае пожара | ||||
| 9.3 | Противопожарные тренировки и тренировки в аварийных ситуациях проводятся | ||||
| 9.4 | Огнетушители на рабочих местах в достаточном количестве | ||||
| 9.5 | Огнетушители исправны, и регулярно осматриваются и обслуживаются | ||||
| 9.6 | Огнетушители соответствуют классу пожара на рабочем месте | ||||
| 9.7 | Огнетушители правильно установлены и в легко доступном месте | ||||
| 9.8 | Запасные выходы не загромождены и четко обозначены | ||||
| 10 | Рабочий процесс | ||||
| 10.1 | Многоповторяющиеся движения сведены к минимуму | ||||
| 10.2 | Работники ознакомлены с опасностями на их рабочих местах | ||||
| 10.3 | Все потенциальные опасности на рабочих местах обозначены знаками и сигналами | ||||
| 10.4 | Оборудование, машины и механизмы регулярно осматриваются и проверяются | ||||
| 10.5 | Инструменты разложены на своих местах | ||||
| 10.6 | Вентиляция работает и исправна | ||||
| 10.7 | Пространство рядом с оборудованием свободно и не загромождено | ||||
| 11 | Хранение материалов | ||||
| 11.1 | Все лестницы, стеллажи в исправном состоянии | ||||
| 11.2 | Рабочая область не загромождена, проходы свободны | ||||
| 11.3 | Материалы хранятся правильно и отдельно друг от друга | ||||
| 11.4 | Все опасные материалы хранятся надлежащим образом | ||||
| 12 | Освещение | ||||
| 12.1 | Является уровень освещения на рабочих местах достаточным | ||||
| 12.2 | Все проходы, пешеходные маршруты освещены | ||||
| 12.3 | Аварийное освещение исправно | ||||
| 1 | Реакция работника | 2 | Положение работника | 3 | Применение СИЗ | |||||
| 1.0 | Не обращает на Вас внимание | 2.0 | Безопасное положение | 3.0 | Соответствие СИЗ выполняемой работе | |||||
| 1.1 | Приводит в порядок СИЗ | 2.1 | Работник в зоне действия оборудования | 3.1 | Возможно повреждение глаз/лица | |||||
| 1.2 | Изменяет положение тела | 2.2 | Возможен удар о предмет | 3.2 | Возможно повреждение головы | |||||
| 1.3 | Перестраивает работу | 2.3 | Возможен удар предметом | 3.3 | Возможно повреждение органов слуха | |||||
| 1.4 | Покидает рабочее место | 2.4 | Возможно защемление предметом | 3.4 | Возможно повреждение рук | |||||
| 1.5 | Меняет инструмент | 2.5 | Возможно падение ниже/на тот же уровень | 3.5 | Возможно повреждение ног | |||||
| 1.6 | Прекращает работу | 2.6 | Возможно поражение электрическим током | 3.6 | Возможно повреждение органов дыхания | |||||
| 1.7 | Устанавливает защиту | 2.7 | Возможен ожог (термический, химический) | 3.7 | Возможно повреждение туловища | |||||
| 1.8 | Другое | 2.8 | Другое | 3.8 | Другое | |||||
| 4 | Инструменты и оборудование | 5 | Инструкции и правила | 6 | Рабочее место | |||||
| 4.0 | Соответствует инструмент работе | 5.0 | Имеются, соответствуют и выполняются | 6.0 | В порядке, безопасно | |||||
| 4.1 | Не соответствует выполняемой работе | 5.1 | Не выполняются, но их знают | 6.1 | Блокировки не работают | |||||
| 4.2 | Неправильно используется | 5.2 | Не соответствуют выполняемой работе | 6.2 | Вредные и/или опасные вещества | |||||
| 4.3 | Неисправный инструмент | 5.3 | Отсутствуют на рабочем месте | 6.3 | Беспорядок, захламленность | |||||
| 4.4 | Самодельный инструмент | 5.4 | Неизвестны | 6.4 | Загрязнение отходами производства | |||||
| 4.5 | Другое | 5.5 | Другое | 6.5 | Другое | |||||
| Проведение ПАБ | ||||||||||
| Наблюдения: | ||||||||||
| Дата | Предлагаемые мероприятия | Предложения по ответственному | ||||||||
Проверку провели: (ФИО, подпись)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
С замечаниями ознакомлены:
__________________________________________________________________