27 лет практики, из них 10 — государственным инспектором труда.
Автор статей, эксперт, преподаватель.
При расследовании несчастных случаев на производстве часто указывают причины организационного или технического характера. Основным мероприятием, способствующим снижению производственного травматизма, будет являться систематический анализ причин его возникновения, в том числе технических и организационных.
Технические причины в большинстве случаев проявляются как результат недостаточности освещения, неисправности защитных средств, конструктивных недостатков машин, механизмов, оборудования, несовершенства технологического процесса; неисправности или отсутствия средств безопасности (ограждений, предохранительных устройств и др.).
К организационным причинам относятся: неудовлетворительная организация производства работ, нарушение технологического процесса, отсутствие или некачественная разработка проектной документации, неосуществление руководства и контроля за работой со стороны ответственных лиц, недостатки в обучении безопасным приемам труда, необеспеченность работников СИЗ или средствами коллективной защиты.
Кроме двух вышеуказанных причин – организационной и технической, исключение которых, на всех этапах деятельности, лежит на работодателе, имеется еще одна «личностная» причина, относящаяся к действиям (опасных или безопасных) самих работающих. Этими причинами несчастных случаев могут быть:
- применение небезопасных, запрещенных приемов работы, противоречащих требованиям техники безопасности, хотя пострадавший знал о запрете и возможных последствиях;
- неправильное, небрежное хранение заготовок, деталей (изделий), инструмента, приспособлений и т. п. на рабочем месте, хотя пострадавший знал о порядке хранения и возможных последствиях при нарушении требований складирования;
- невнимательность и неосторожность рабочего, последствием которых может быть случайное включение станка (машины, приборов), неосторожное касание острых кромок предметов, нагретых тел, агрессивных жидкостей и т.п.;
- падение рабочего на ровном месте, при движении по лестничному маршу в быстром темпе или вдали от перил;
- работа на оборудовании (машинах, механизмах или с приборами, инструментом и т.п.) безопасные способы эксплуатации которых не были известны работнику;
- неприменение работником выданной спецодежды и СИЗ.
Чтобы исключить «личностные» причины, работник обязан знать об имеющихся рисках на своём рабочем месте. Работник должен быть ознакомлен с теми способами и методами, которые позволят ему выполнять свою работу безопасно и обеспечивать безопасность других работников.
Считать действия работника грубой неосторожностью самого пострадавшего можно в тех случаях, если работник знал или должен был знать о допускаемых им нарушениях и возможных последствиях; был ознакомлен под роспись с имеющимися на его рабочем месте рисках и способах их минимизации, эксплуатационными и другими документами по охране труда работодателя; прошел обучение, последующую проверку знаний по вопросам ОТ и был проинструктирован по безопасным методам и способам выполнения работы.
Влияние ситуации и поведения работника на «личностные» причины несчастного случая
Личностные (психологические и психофизиологические) причины, к которым условно можно отнести физические и нервно-психические перегрузки работающего, приводят к ошибочным действиям человека. Человек может совершать ошибочные действия из-за утомления, вызванного большими физическими (статическими и динамическими) перегрузками, умственным перенапряжением, перенапряжением анализаторов (зрительного, слухового, тактильного), монотонностью труда, стрессовыми ситуациями, болезненным состоянием. К травме может привести несоответствие анатомо-физиологических и психических особенностей организма человека характеру выполняемой работы. Ошибок в действиях работник не получится избежать если в конструкциях машин, приборов и систем управления не учитывать физиологические, психофизиологические, психологические и антропометрические особенности и возможности человека.
Исследуя личностные причины при проведении расследования причины несчастного случая надо опираться на две составляющие: сама ситуация, в которой оказался работник до наступления события, приведшего к его травмированию и поведение человека в данной ситуации.
Ситуация может быть неизменной, при этом человек способен что-либо изменить или предпринять в этой неизменной ситуации, допуская несчастный случай. Пример: работник, не пристегнутый предохранительным поясом, вдруг оступается и падает с высоты.
Другая ситуация, когда неизменная ситуация внезапно меняется, и человек, ничего не делающий «относительно ситуации», получает травму. Например, грузчик, стоя в кузове машины, подает груз работникам, находящимся на земле. Внезапно автомашина без предупредительных сигналов и команд начинает движение, и грузчик выпадает из кузова на землю, получая при этом травму.
Так или иначе, необходимо определить причину изменения ситуации и причину изменения поведения человека. Почему работник не был пристегнут предохранительным поясом, почему автомашина внезапно двинулась. В каждом конкретном расследовании несчастного случая комиссии придётся устанавливать разные причины, поскольку все несчастные случаи будут различны между собой из-за непохожих ситуаций и различного поведения работников.
Практически все несчастные случаи вызываются множественными причинами и «случайным» совпадением событий, но в первую очередь – допущенными нарушениями требований охраны труда. Подготовленный работник реже может попасть в непредвиденную ситуацию с «неизвестными» требованиями безопасности, но, к сожалению, все чаще либо открыто нарушает правила безопасности, либо своим неразумным поведением создает опасную ситуацию. В современном производстве сочетание безопасных по отдельности факторов вместе может в определенных условиях привести к возникновению опасности, а связующим звеном такого сочетания является, как правило, работник, поведение которого меняется в зависимости от ситуации и условий труда.
Важно различать факторы, связанные с так называемым «человеческим фактором» (действиями непосредственного исполнителя), организацией работ (действиями совокупного исполнителя – работников работодателя) и техническими проблемами (не безопасным технологическим процессом, экстремальными изменениями параметров рабочей среды, отказами и дефектами оборудования). Впрочем, в любом случае основным виновником происшествия оказывается человек, поскольку именно он «чего-то не сделал» или «сделал не то». Подчеркнем, что, строго говоря, чисто технических причин несчастного случая просто не существует, ибо они лишь промежуточные этапы между неправильными действиями работника и их последствиями. В то же время, даже формальное разделение причин на технические, организационные и личностные позволяет выявить причины происшедшего несчастного случая и принять необходимые меры по исправлению ситуации и недопущению её повторения в дальнейшем.
Определение причины несчастного случая является одной из основных целей расследования несчастного случая. Лишь при условии правильного определения причины можно быть уверенным в эффективности предупредительных мер и в правильности определения лиц, допустивших нарушения требований по охране труда, приведших к несчастному случаю. Однако на практике причины часто подменяются обстоятельствами и последствиями несчастного случая, формулируются беспорядочно, неверно и тенденциозно.
Распространенные ошибки
Рассмотрим наиболее распространенные ошибки, допускаемые при установлении причины несчастного случая.
Причина не установлена. Иногда вместо конкретной причины дается общее определение: «несоответствие рабочего места требованиям техники безопасности», «неисправная машина», «безответственное отношение», «некачественная разработка проекта производства работ», «недостаточная надёжность» и т.п. Пример:при падении электросварщика с высоты 10 м, одну из причин указали как невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда, выразившееся в допуске к применению на строительном объекте лесов оборудованных защитным ограждением рабочего настила, планки которого были не надежно закреплены в скобах металлических стоек, в результате чего ограждение не выполняло своих функций (планка защитного ограждения выскочила из скоб после контакта с потерпевшим), что могло способствовать (выделено мной) падению потерпевшего с высоты. Т.е. указана совсем не причина, а только предположение, догадка.
Порой причины вообще не записываются. Пример: Станочник деревообрабатывающих станков занимался изготовлением заготовки длиной 300 мм для мебели на фрезерном станке, держа ее обеими руками. В какой-то момент одна рука соскочила и была травмирована о вращающуюся фрезу. Причиной несчастного случая указали «неправильное выполнение работ пострадавшим». Это не причина, причина в отсутствии специального приспособления «шаблона» для заготовок сечением 40х40, длиной 400мм и менее для выполнения подобных работ, исключающих травму.
Поверхностное расследование обстоятельств несчастного случая затрудняет установление причины и чаще всего приводит к тому, что они определяются неверно, а порой с определенной тенденцией – обвинить в травме самого пострадавшего. Недопустимо специально искать причины несчастного случая в невнимательности, небрежности и другой «личностной» вине самого пострадавшего. Пример: Тракторист привез одноосный прицеп с водой на ферму для поения коров. Поставил прицеп около стены и отцепил от трактора. Затем решив проверить уровень воды, решил взобраться на прицеп со стороны стены. Прицеп, под его весом наклонился, и работник был травмирован прижатым прицепом к стене коровника. Причиной указали «неосторожность пострадавшего». Однако имеется техническая причина, которая заключается в отсутствии упора, обеспечивающего устойчивость прицепа при отсоединении от трактора.
Часто записываются надуманные причины. Так, учитель школы, на перемене спускаясь по влажной лестнице, поскользнулась и упала. Во время уроков производится мытье полов, и они часто остаются влажными. Причиной указали «недостатки в обучении безопасным методам работы». Через некоторое время произошло аналогичное падение на влажном полу, однако причиной указали «неосторожность пострадавшего».
Другой пример: при выполнении маневровых работ в помещении локомотивного депо, составитель поездов, находясь на площадке движущегося тепловоза, оказался зажат между тепловозом и негабаритной выступающей частью здания депо, получив при этом смертельную травму. Причинами установили – невыполнение должностным лицом обязанностей по охране труда, который не обеспечил разработку инструкции по контролю за соблюдением габаритов приближения строений, сооружений помещения локомотивного депо; не организовал порядок проведения контроля и учёта габаритов в помещении локомотивного депо; не обеспечил разработку мероприятий по безопасности труда работников при проведении маневровых работ во время передвижения на тепловозе в помещении депо в зоне негабаритного сооружения. Возможные причины так и остались не исследованными, в том числе должен или не должен находиться составитель поездов на площадке движущегося тепловоза при выполнении маневровых работ.
Причины не вытекают из обстоятельств. Ошибки этого рода характерны тем, что обстоятельства несчастного случая достаточно полно раскрывают картину происшедшего, но причина сформулирована независимо от обстоятельств. Пример: рабочий, спускаясь по приставной лестнице, вынужденно спрыгнул на пол с высоты 2-х метров, повредил ногу, так как лестница ввиду отсутствия упоров у основания начала скользить. Причина – «недостаточный инструктаж по технике безопасности». Фактически в обстоятельствах причина уже была указана. Такие ошибки при определении причин скрывают главные нарушения, приведшие к несчастному случаю.
Причина подменена обстоятельствами. Вместо четкого определения причины, в результате которой произошел несчастный случай, повторяется описание обстоятельства, или же к ним даются дополнительные сведения. Пример: работница в школе, стоя на парте, осуществляла покраску стен, при этом потеряла равновесие, так как парта пошатнулась, упала, получив травму руки. Причиной указали «осуществляла покраску стен, стоя на очень неустойчивой парте». Это дополнение к обстоятельствам, но не причина. Причина же в использовании случайных предметов для выполнения работ при отсутствии специальных подмостей или лестницы-стремянки.
Причины основные и второстепенные
Основная причина – та, в результате которой возник несчастный случай. Второстепенные причины могут способствовать или даже приближать момент несчастного случая, усложнять его последствия, увеличивать вред, но не вызывать его. Пример: работник, уходя на обеденный перерыв, по инструкции должен был отнести инструменты в кладовую. Чтобы не подниматься на второй этаж, решил положить их в открытую электрощитовую возле столовой на 1-м этаже. Возвращаясь назад, он открыл электрощитовую и, доставая инструменты, случайно прикоснулся к токоведущим частям, получив при этом электротравму. Работник нарушил производственную дисциплину, но не это будет основной причиной, основной причиной несчастного случая будет незапертая дверь электрощитовой. В открытую электрощитовую мог попасть кто угодно. А то, что работник не отнес инструменты, нарушив требования инструкции, не является причиной возникновения случая, а лишь способствует ему, т.е. это будет второстепенной причиной несчастного случая.
Выделение основных причин не исключает необходимости раскрытия второстепенных, способствовавших развитию основных и ускоривших свершение происшествия. Чем глубже будут раскрыты причины, тем эффективнее окажутся предупредительные меры. Все второстепенные причины, оказавшие действие на основные, должны быть отражены в актах расследования. Но второстепенной причиной нельзя подменять и затенять основную. В связи с этим при изложении в акте причин происшествия надо соблюдать строгую последовательность: сначала указывать основную, а затем второстепенные – по их значимости.
Запись вида происшествия вместо причины
Не всегда пытаются определить причину несчастного случая, а заменяют ее видом происшествия: падение, воздействие, дорожно-транспортное происшествие и т. п. Пример: Маляр красила стены, стоя на подмостях, и, чтобы покрасить повыше, на подмости поставила дополнительный стульчик. Пытаясь дотянуться до дальнего угла стены, она потеряла равновесие и упала со стульчика. Причиной указали «падение пострадавшего с высоты». Фактическая же причина в отсутствии соответствующих, выполняемой работе, подмостей.
Таким образом, основные требования, которых необходимо придерживаться во избежание ошибок при определении причин несчастных случаев, сводятся к следующему:
- акт, в котором не указана причина травмирования, не может быть признан полноценным и правильно составленным;
- причина должна следовать из обстоятельств несчастного случая;
- в акте нужно указывать конкретные нарушения норм и правил по охране труда. Формулировка причины должна быть четкой, лаконичной, технически грамотной и соответствовать пунктам правил по охране труда, требования которых были нарушены.
Формулировку причины нельзя подменять ссылкой на статьи, пункты, параграфы норм и правил, инструкций по охране труда. Прежде всего необходимо определить основную причину, а второстепенные (сопутствующие) излагать последовательно, в зависимости от их значимости.