Основной целью расследования инцидентов на рабочем месте является определение их причин и предотвращение повторения подобных инцидентов в будущем.
Чтобы разработать эффективные мероприятия по предотвращению и недопущению несчастных случаев, расследование должно сообщать о точных и значимых причинно-следственных факторах. Они определяют тип корректирующих действий, которые будут предприняты, и какие меры контроля будут приоритетными.
Именно здесь мы иногда сталкиваемся с неприятностями. Слишком часто лица, участвующие в расследовании, останавливаются на том, что кажется наиболее очевидными факторами, после беглого и поверхностного ознакомления с деталями инцидента или несчастного случая. Нередко лицо, ответственное за расследование несчастного случая, и установление лиц, допустивших нарушения, подходит к расследованию с ошибочным намерением установить «вину» и указать «крайнего» – «стрелочника», вместо того чтобы определить первопричину события.
Еще больше усложняет расследование ситуация, когда большинство инцидентов происходят в результате взаимодействия различных причинно-следственных факторов.
Для понимания возможных последствий взаимодействия различных причинно-следственных факторов, будет полезна модель “Швейцарский сыр”. Представьте стопку ломтиков сыра, стоящих между опасностями на рабочем месте и реальным инцидентом. Отверстия в каждом ломтике указывают на слабые места в ваших стратегиях контроля. Опасное вещество может проникнуть через одно из отверстий (скажем, утечка в емкости с химикатами), но обычно оно блокируется срезом под ним (перчатки химической защиты, которые надевает сотрудник при работе с химикатами). Только когда случайные отверстия в отдельных срезах случайно выстраиваются в линию, опасность фактически превращается в инцидент.
Рис. 1 Иллюстрация модели швейцарского сыра со стрелкой, изображающей траекторию от опасностей к несчастному случаю, проходящую через каждое отверстие в мерах контроля.
Предположим, например, что сотрудник при передвижении споткнулся и упал. Вы могли бы списать это на невнимательность и на этом закончить расследование. Если бы этот сотрудник просто смотрел, куда идет, ему удалось бы удержаться на ногах. Дело закрыто.
Но реальная история, вероятно, более сложная и может также включать ряд других факторов, таких как:
- Недостаточное обучение технике безопасности
- Коврик для пола с загибающимся краем, который положила уборщица, не распрямив его
- Неподходящая обувь
- Спешка работника из-за перегрузки его большим объёмом работы
- Плохое освещение
- Беспорядок и захламление проходов, помещений
Списывая все это на невнимательность, упускается из виду тот факт, что работник не споткнулся бы, находясь коврик в хорошем состоянии. Он мог бы заметить опасность, если бы помещение было хорошо освещено и, возможно, был бы более осведомлен об окружающей обстановке, если бы у него была более разумная рабочая нагрузка и ему не нужно было спешить успеть всё сделать одновременно.
Вам нужно знать каждую дырку в упаковке швейцарского сыра, чтобы понять, почему на самом деле произошел инцидент. И вам нужно рассматривать их все, если вы не хотите, чтобы подобное повторилось. При проведении расследования попробуйте использовать метод «5 почему».