Как использовать «5 почему»
Анализ первопричин (RCA – Root Cause Analysis) – это структурированный подход для выявления первопричин инцидентов. Некоторые из наиболее широко используемых подходов для RCA – это TapRooT, диаграммы Исикавы и «5 почему». Последнее популярно из-за своей простоты, которое также является эффективным инструментом для выявления причин, которые могут быть не сразу очевидны в деталях инцидента.
Суть метода “5 почему” сводится к постановке и ответа на один основной вопрос: “Почему это произошло?” Как только вы проанализируете ситуацию и найдёте ответ на вопрос «Почему?», вы снова зададите тот же вопрос: “Хорошо, теперь почему это произошло?”
Каждый последующий вопрос задаётся к ответу на предыдущий вопрос. Повторяйте процесс до тех пор, пока не зададите вопрос “Почему?” в общей сложности пять раз, и у вас сложится гораздо лучшее представление о причинах инцидента, который вы расследуете.
Сортировка причин
Когда все причины будут выявлены, их можно разделить на три основных типа:
а) Основная
б) Фундаментальная
в) Коренная
В таком порядке они представляют наиболее поверхностные и непосредственные причины (базовые причины), вплоть до фундаментальных недостатков системы управления, которые привели к возникновению последующих причин (первопричины).
Правильно проведенный анализ “5 почему” должен выявить причины на всех уровнях. И теоретически, задав вопрос “Почему?” пять раз, вы сможете проникнуть достаточно глубоко, чтобы выявить причину инцидента.
Что делает метод “5 почему” таким эффективным?
Зачем утруждать себя всем этим?
На первый взгляд “5 почему”, вероятно, кажутся трудным способом раскрыть то, что уже известно инспектору или лицам, проводящим расследование несчастного случая. В конце концов, вы не собираете никакой новой информации, чтобы ответить на эту серию вопросов.
Тем не менее, это дает результаты. “5 почему” – это структурированный мозговой штурм, который заставляет вас «копать» глубже, часто выявляя идеи, которые не возникли бы естественным образом.
Мы все склонны переоценивать поверхностные причины, потому что они конкретны, просты и очевидны. Но если все наши действия по исправлению направлены только на эти поверхностные факторы, в итоге мы лечим только симптомы. Конечно, эти причины необходимо устранять, но заботясь только об их устранении – этого будет недостаточно. Докапываясь до первопричин, мы получаем возможность предпринять значимые действия для предотвращения инцидентов в будущем.
Первопричины, как правило, носят более концептуальный характер и связаны со сбоями систем управления. Устранение их может быть немного сложнее, но, как правило, гораздо эффективнее.
Чтобы понять почему это именно так, рассмотрим следующий пример.
В компании произошел несчастный случай. Рабочий при строительстве здания упал с высоты и ударился о землю, даже несмотря на то, что на нем была защита от падения. Месяц спустя в укрепленном, с нарушениями требований строительных норм, котловане произошло обрушение грунта, в результате которого никто не пострадал.
На первый взгляд, эти два инцидента настолько различны, насколько это возможно, тем более, что даже не связаны ни одной и той же профессией работника, ни видом работ. Тем не менее, хорошо проведенный анализ “5 почему” может обнаружить, что оба инцидента имеют общую причину. И тот и другой вид деятельности (работы на высоте и земляные работы) относятся к видам деятельности с высокой степенью опасности, требующие как письменного оформления (технологические карты, проект производства работ), так и соблюдения строгих процедур, так чего же не хватало? Был ли человек, который их написал и разработал, компетентным? Были ли работники обучены и проинструктированы должным образом? Каким образом осуществлялся контроль за соблюдением прописанных процедур безопасности?
При выявлении и устранении первопричин можно также устранить некоторые последующие причины. В этом примере компания могла бы обновить свою программу обучения, перенастроить методы надзора и назначить ответственных за проверку и верификацию средств контроля. Принятие этих мер, естественно, смягчило бы многие другие причинные факторы и помогло бы предотвратить инциденты, которые на поверхностном уровне могут показаться имеющими мало общего.
Всегда извлекайте максимальную пользу из своего расследования.
Как только расследование будет завершено и причины будут выявлены, результаты должны быть распространены по всей организации. Некоторые организации сопротивляются этому и предпочитают замалчивать результаты своих расследований, особенно если выявляются организационные недостатки, которые они предпочли бы скрыть. Однако такая «осмотрительность» сама по себе является существенным недостатком. В реальности, когда о причинах инцидента болтают сотрудники, сохранение результатов расследования в тайне, вместо официального информирования сотрудников, может создать впечатление, что вы пытаетесь замять это дело. Это, в свою очередь, может заставить сотрудников неохотно участвовать в работе по содействию нанимателю в деле обеспечения безопасности и сообщать об инцидентах, что отрицательно скажется на корпоративной культуре безопасности.
Должно быть видно, что руководство серьезно относится к инцидентам и возможным промахам. А это означает принятие целенаправленных, наглядных мер по устранению причин. Работа по выявлению первопричины дает очень ценную информацию и отсутствие распространения информации по всей организации означает, что слишком мало людей смогут извлечь из нее уроки.
Итак, вы использовали «5 причин», чтобы получить важную информацию о том, как обстоят дела с безопасностью. Следующий шаг заключается не в том, чтобы зафиксировать результаты в документе, а в том, чтобы действовать в соответствии с этими выводами, чтобы вы могли оказать большее влияние на безопасность рабочих мест ваших сотрудников.