Причина 2: низкий уровень производственного контроля
Производственный контроль – важнейший элемент системы охраны труда. Он включает не только мониторинг технологического процесса и правильную эксплуатацию оборудования и механизмов, но и систематический анализ навыков и компетенций работников, их обучение, своевременную разработку должностных и рабочих инструкций. Недочёты и несовершенства в этой системе увеличивают риск возникновения нештатных ситуаций.
В городской типографии машинист бумагорезальной машины утром получила задание от мастера на уничтожение избирательных бюллетеней на бумагорезальной машине. На участке резки готовой продукции находилось две бумагорезальных машины БР-72, МS-80 и машинист могла выполнять работу на любой из машин в зависимости от продукции. Получив задание, она решила выполнить работу на бумагорезальной машине БР-72, так как на этой машине резали продукцию низкого качества и для того, чтобы не тупить ножи на машине МS-80.
Процесс уничтожения бюллетеней происходил так: машинист бумагорезальных машин укладывала пачку бюллетеней формата А4, толщиной 8 см до упора, который был установлен за ножом и прижимом, и производила рез – обеими руками нажимая на рычаги управления. При помощи ручного регулятора она пододвигала пачку упором на следующий рез и так несколько раз. Бюллетени в итоге разрезались на полосы шириной 1,5-3 см.
Около 11 часов произведя последний рез пачки бюллетеней, когда нож бумагорезальной машины БР-72 вернулся в исходное (верхнее) положение, машинист попыталась достать обеими руками отрезанную продукцию (та, которая находилось от неё за ножом бумагорезательной машины) и в этот момент произошло самопроизвольное срабатывание привода ножа. В результате этого её обе руки попали под нож, произошла травматическая ампутация двух и более пальцев кисти.
В медучреждение, куда она была доставлена, ей была сделана операция по восстановлению ампутированных пальцев.
При проведении специального расследования инспекцией труда было установлено, что бумагорезальная машина БР-72, 1984 года выпуска, на которой проводились работы по резке и уничтожению избирательных бюллетеней не имела ни паспорта на оборудование, ни руководства по эксплуатации, ни электрической схемы.
Кроме этого выяснилось, что работники типографии знали о технической неисправности машины БР-72 и то, что в некоторых случаях повторное срабатывание ножа в работе бумагорезальной машины БР-72 происходило и раньше, о чем в устной форме, периодически сообщали до сведения инженера-механика. Наладчиками производился ремонт данной неисправности, однако причина при проведении этих ремонтов не была устранена.
В присутствии ведущего инженера-технолога типографии, наладчика и электромонтера был проведён эксперимент. При осмотре и пробном пуске бумагорезальной машины БР-72 было установлено, что при нажатии рычагов управления и их удержании, в некоторых случаях (один раз из десяти) происходило повторное срабатывание привода ножа, что не соответствовало техническим требованиям ГОСТ 12.2.003-91 «Оборудование производственное. Общие требования безопасности». При проведении эксперимента выяснилось, что на бумагорезальной машине неисправна и система управления. Причина несчастного случая – отсутствия производственного контроля со стороны инженера-механика, который знал и допустил к эксплуатации технически неисправную бумагорезальную машину БР-72, имеющую неисправность системы управления, выразившуюся в самопроизвольном движении при отключенных органах управления.