Ларри Уилсон
Хорошо… так что название запоминающееся. Но можете себе представить, как они кричат в родильном отделении: “Тужься, давай, тужься”… и еще одно… вот оно… и… теперь еще один сильный толчок… и… это… это… ну, будь я проклят — это рабочий!”
Или в полицейском участке: “Привет, Фред, ты был ведущим следователем по делу о большой аварии на автостраде недалеко от города – что произошло?” “Ну, что я могу сказать — каждой из задействованных машин управлял рабочий…вы знаете, они должны принять закон, запрещающий рабочим садиться за руль”.
Конечно, эти сценарии смехотворны. Такова же идея разделения работников, как если бы они были разными животными (различимыми при рождении) или людьми другого типа (различимыми по статистике дорожно-транспортных происшествий/травм). Работники – это люди. Люди страдают — везде и всюду — довольно регулярно. И мы занимаемся этим всю свою жизнь.
Рисунок №1. Пирамида рисков
Маленькие дети получают травмы от 15 до 25 раз в неделю. Это 5000 травм, которые вы едва ли сможете запомнить. Многие из них будут незначительными. К сожалению, некоторые из них окажутся чуть выше на старой пирамиде рисков, где поцелуя и пластыря будет недостаточно.
Дети постарше, в возрасте от 5 до 12 лет, получают травмы не так часто, может быть, всего 2-4 раза в неделю. Это еще около 1000 травм. Затем мы переходим в старшую школу. Затем мы отправляемся на работу, где, как ожидается, в некоторых случаях мы будем работать без травм. Возможно, компания или корпоративный офис, руководствуясь такими ожиданиями, полагается на то, чему мы научились в старших классах, чтобы обезопасить нас от травм. Если это так, то они, должно быть, учились в другой средней школе, чем все остальные из нас1.
Таким образом, до окончания средней школы большинство людей уже получили 6000-7000 непреднамеренных травм. Но это еще не конец, потому что после того, как вы какое-то время чем-то занимались, довольно легко начать успокаиваться (просто подумайте о вождении). Таким образом, хотя вы и не получаете травм так часто, как в детстве или в старших классах школы, это не значит, что вы остаетесь без травм. Возможно, вы получили всего одну травму в неделю или даже всего одну в месяц. Но много ли вы знаете людей, у которых за целый год ни разу не было синяков или порезов?
И опять же, не все эти травмы будут минимальными. Некоторые из них будут незначительными (растяжения, швы, ожоги второй степени, легкие сотрясения мозга и т.д.), некоторые – серьезными (переломы, вывихи, разрывы связок, расчленение и т.д.), а некоторые – смертельными. Некоторые из них могут произойти в дороге. Что-то произойдет дома, а что-то, конечно, на работе. Однако, когда люди получают травмы на работе, это происходит из-за “тупого работника”???
С чего вообще началась вся эта история с “тупым работником”? Возможно, все началось с “человеческой ошибки”, которая затем стала синонимом “ошибки рабочего”, а поскольку только манекены допускают ошибки, стала “тупым работником”.
В настоящее время достаточно хорошо известно, что менее 10% всех травм и инцидентов, происходящих где бы то ни было – на работе, дома или на шоссе, – вызваны отказом оборудования или неисправностями в работе. Что касается непредвиденных или незапланированных происшествий, то остается вопрос о людях. Большинство людей удивляются, что “другой парень” делает что-то неожиданное – причиняет травму – и это тоже очень редко. За последние 16 лет около 40 000 человек в 300 различных компаниях спросили, сколько из их травм было вызвано неожиданным срабатыванием оборудования или автомобиля. Обычный ответ составлял от 2 до 5 процентов. Затем их спросили, сколько раз “другой парень” совершал что-то неожиданное. Обычный ответ составлял от 5 до 15 процентов, но на оба этих вопроса у большинства людей был только один пример. Осталась “область САМ” (см. рисунок 2 ниже).
Рисунок № 2. Источники риска
Другими словами, если это было не оборудование или “другой парень”, неожиданно совершивший что-то, что запустило цепочку событий, приведших к вашей травме, то неожиданным источником были вы (или, в моем случае, я, в его случае — он и т.д.).
Намеревались ли мы причинить себе вред? Маловероятно! Значит, это, должно быть, была ошибка, просчет, неверное суждение и т.д., которые запустили цепочку событий. Или, как это могло бы быть изначально, это была человеческая ошибка (наша собственная), которая запустила цепочку событий. Не то чтобы это было ново для любого родителя маленьких детей. В конце концов, когда ваш ребенок поднимается по лестнице в слезах, большинство родителей спрашивают: “Ты ушибся?”
Довольно часто вам даже не нужно спрашивать, потому что ребенок уже делает это добровольно. “[Всхлипывает, всхлипывает]… Я причинил себе боль…[причитает, причитает]”. Иногда, как упоминалось ранее, достаточно поцелуя или лейкопластыря, иногда – нет. Могут потребоваться швы или пластырь.
Но представьте, что вы спрашиваете продавца с 20-летним опытом работы, входящего в кабинет оказания первой помощи: “Вы не ушиблись?” (Лично я бы не рекомендовал этого делать). И все же, как часто обстоятельства или источник непредвиденных обстоятельств на самом деле сильно отличались бы от травмы ребенка, подростка или другого взрослого за рулем автомобиля? Как вы думаете, сколько раз вы слышали: “Я этого не видел”, или “Я не думал об этом”, или “Меня что-то ударило” (когда я находился на линии огня или двигался по ней), или “Я потерял равновесие, сцепление с дорогой”? Эти четыре ошибки (или их комбинация) являются факторами, приводящими к более чем 90 процентам всех зарегистрированных травм острого характера. Если опуститься на уровень ниже по пирамиде и включить в нее шишки, ушибы, царапины и порезы, то окажется, что они являются факторами, способствующими возникновению более чем 99% всех острых травм.
Очевидно, что, поскольку более 90% всех серьезных травм мы получаем сами (из-за наших собственных ошибок), задача состоит в том, чтобы уменьшить количество человеческих ошибок или свести к минимуму их негативные последствия. К сожалению, обеим этим стратегиям не было предоставлено равного “эфирного времени”.
Достижения в области инженерного контроля, защиты оборудования, средств индивидуальной защиты и разработки процедур были в центре внимания. И не зря – эти средства контроля очень эффективны. Но можно ли на самом деле устранить все опасности? Конечно, нет! Тем не менее, мы испытываем нежелание, а в некоторых случаях и огромное нежелание, смотреть на то, как уменьшить количество непреднамеренных ошибок, которые мы все совершаем и которые могут причинить нам вред. Гораздо популярнее пытаться что-то “исправить”. Хотя” обвинять“ кого-то бесполезно (или еще хуже), а бездействие означает, что вы ”признаете”, что травму невозможно было предотвратить, исправление того, что не способствовало возникновению травмы, также ни к чему вас не приведет.
Из всех примеров, которые приходят на ум, самым экстремальным – с точки зрения устранения неполадок, которые не привели к травме, – был случай с работником гидроэлектростанции, который шел задом наперед по парковке и рассказывал нескольким своим коллегам анекдот. Он споткнулся о бетонное ограждение парковки, упал и сломал кость запястья. Коммунальная компания решила покрасить все бетонные ограждения парковки в желтый цвет. Даже самые преданные сторонники профсоюза признали нелепость этого решения. “Что толку было бы красить ограждения в флуоресцентно-розовый цвет? Если у работника нет глаз на затылке, он этого не увидит, какого бы цвета оно ни было…”
Можете ли вы свести к минимуму человеческие ошибки? Да. Традиционные подходы к обеспечению безопасности, основанные на поведении, могут уменьшить количество человеческих ошибок, но в первую очередь за счет механического наблюдения и повторения. Это действительно работает, даже если требует значительных затрат времени. Однако более простым и быстрым способом было бы просто посмотреть, что вызывает все типы ошибок, и поработать с этими человеческими факторами или состояниями. Другими словами, спуститесь еще на один уровень пирамиды и добавьте ошибку (см. рисунок 3).
Что заставляет людей совершать ошибки? Да, много чего. Но если бы вы спросили тех 40 000 человек, о которых говорилось выше, то первой причиной, которую вы бы услышали, была “спешка”. Не то чтобы подобные новости выбили вашу бабушку из ее кресла-качалки. В конце концов, выражение “спешка приводит к расточительству” не так уж и ново. Еще одной причиной или состоянием, о котором вы могли бы услышать, хотя и не так часто, как о спешке, является усталость. Вы также услышите о разочаровании и самоуверенности.
Возможно, вы также услышите о других состояниях. Но можете ли вы вспомнить случай или травму, которые были у вас в “личной жизни” (не из-за оборудования или “другого парня”), когда вы не торопились, не были расстроены, не были чрезмерно уставшими или не были настолько самоуспокоены опасностями, что ты больше даже не думал о риске? А теперь, можете ли вы вспомнить случай или травму, которые были у вас в личной жизни, когда вы действительно смотрели на то, что делаете, думали о том, что делаете, осознавали, что находитесь «на линии огня», и осознавали, что теряете равновесие, тягу или захват? Если вы сможете, то станете первым из 40 000. Другими словами, одно (или более) из этих 4 состояний вызвало или способствовало возникновению одной (или более) из этих 4 ошибок. (см. рисунок 3).
Как только вы увидите эти закономерности, ведущие от состояния к ошибке (а вы видите их повсюду), все, что вам нужно сделать, это научить людей распознавать, когда они находятся в одном из этих состояний, прежде чем они совершат ошибку, которая может причинить им вред. Это не только снизит травматизм, но и снизит проблемы с качеством, эффективностью и поломкой ненужного оборудования или транспортных средств.
Рисунок № 3. Соотношение рисков от состояния до ошибки
Пока вы учите людей, как делать меньше ошибок, не отказывайтесь от других усилий, направленных на минимизацию негативных последствий, если люди все же совершат ошибки, потому что они все равно будут совершать их (надеюсь, после того, как вы закончите обучение), но они все равно будут совершать их не меньше. Другими словами, вам нужно сделать и то, и другое. Возможно, вам необходимо не ослаблять усилий по повышению “толерантности к ошибкам” на вашем рабочем месте, чтобы не создавалось впечатления, что вы перекладываете все это на плечи “работников”. Кроме того, гораздо эффективнее устранять или минимизировать саму опасность, когда это возможно.
И снова, самым ярким примером этого, который приходит на ум, является компания, занимающаяся графикой и производством фильмов. Они предпочитали использовать кассетные аппараты с тяжелым металлическим дном, чтобы можно было “одной рукой” наклеивать пленку на осветительные столы. Зазубренный край, который использовался для отрыва ленты, оторвался. Чтобы устранить проблему, они заменили зазубренный край лезвием бритвы. Понимая, что они создают дополнительный источник опасности (hazard) для выполнения этой задачи, они поместили предупреждающий знак на распределитель ленты (см. рис. 4).
Рисунок № 4. Новое лезвие
Все, включая владельца и менеджера, порезали себе палец или кисть руки лезвием бритвы в течение следующих нескольких месяцев после “модификации”. Очевидно, лезвие бритвы не могло отличить пальцы рабочего от пальцев владельца — тупые пальцы или умные пальцы. Наконец, после того как владельцу наложили швы во второй раз, он решил нанять консультанта по технике безопасности, который пришел бы и поговорил с рабочими об улучшении их осведомленности, привычек, поведения и т.д.
Услышав об этом, консультант сказал: “Вы, должно быть, шутите?” Владелец сказал: “Ну… мы все знаем, что бритва есть, но каждый из нас порезал руку или палец…” Консультант посоветовал владельцу “просто купить новый – тогда вам не придется беспокоиться, если люди не будут смотреть или задумаются на секунду”. Однако консультант сказал владельцу, что был бы рад прийти и поговорить с его сотрудниками о передовых методах повышения осведомленности, потому что они ездят по 401–й, где нельзя просто купить новый. (Шоссе 401 в Торонто является второй по загруженности автострадой в мире — 16 полос).
И этот же совет применим ко всем остальным. Сведите к минимуму или устраните все возможные опасности. Когда вы дойдете до конца, вы сможете начать анализировать свое поведение. Но не отступайте и не убегайте от человеческих ошибок, потому что вы думаете, что это может быть истолковано как обвинение “тупого работника”. Вы можете научить людей, как совершать меньше ошибок, приводящих к травмам. Сотни компаний уже сделали это и добились значительного сокращения числа регистрируемых случаев травматизма. Кроме того, они получают меньше травм на рабочем месте и меньше травм и инцидентов, связанных с автотранспортом. И моральный дух не упал. Он вырос. Люди не глупы – они знают, как им было больно (это не значит, что у нас нет никаких данных или опыта – нам всем причиняли боль тысячи раз). Когда вы даете им что-то полезное, что действительно поможет им на работе, вне работы и особенно за рулем, они это ценят. Некоторые даже рассказывают об этих концепциях своим семьям.
1 Общий регистрируемый коэффициент травматизма (TRIR), равный двум, означает, что у 50% работников не будет никаких регистрируемых травм в течение 25 лет, в то время как у остальной части персонала будет только одна регистрируемая травма в течение 25 лет (две регистрируемые травмы на 100 работников в год = две регистрируемые травмы на одного работника каждые 100 лет). лет, одна регистрируемая травма у одного работника в течение 50 лет или одна регистрируемая травма у двух работников в течение 25 лет).